便血就医 却找到了多年不孕的原因

|大便异常后至医院就诊|

“大概1个月前，我开始出现大便干结的症状，便后手纸上能看到粉红色的血，肛门也有坠胀疼痛的感觉。”44岁的李女士（化名）起初以为只是便秘，但是持续无法改善的症状让她开始担心起来，遂至医院消化内科就诊。

|肠镜查出结肠癌|

8月19日至苏州明基医院就诊，行胃肠镜检查，在乙状结肠距肛门约20cm处可见一粗蒂息肉样隆起，大小约30mm*35mm，结节状，表面充血明显。

（图为患者切除的结肠息肉）

消化内科王玉芝主任为患者行内镜下息肉切除治疗，术后病理回报：（乙状结肠）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，部分高级别及局灶性癌变。简单来说，44岁的李女士患上了结肠癌。

所幸，病理报告显示基底部切缘无累及。就是说，李女士的结肠癌还未出现淋巴结转移和远处侵袭，属于早期。

病理特征图像

|进一步检查找到多年不孕原因|

为寻求外科治疗，李女士办理住院进行了深入检查，腹部CT检查结果显示：李女士右侧附件区有一直径约31mm类圆形囊性灶。

“之前要孩子一直要不上，后来没办法做了人工，这才有了这一对双胞胎女儿。而且我来月经的时候常常痛经到难以忍受。”

在进一步了解病史之后，外科吴国强部长邀请妇产部李德明主任进行了会诊，结合患者肿瘤指标CA125偏高，合并不孕、痛经的症状，“很有可能是巧克力囊肿”，李德明部长判断说。

一拍即合 强强联手

考虑到患者尚且年轻，自身对胃肠功能、手术瘢痕的要求较高，且肿瘤处于早期，还极有可能合并有巧克力囊肿。

吴国强部长和李德明部长不谋而合想出了同一个手术方法：经阴道取出标本，即NOSES(Natural orifice specimen extraction surgery)。

这一术式，在严格掌握适应症的基础之上，不仅实现了无瘢痕，如果腹腔镜下确诊为巧克力囊肿，而且还能在必要的情况下，处理两种疾患。

该术式需要进行特殊操作，技术要求更高，对无菌操作和无瘤操作要求更为严格；同时，对团队配合能力及配合默契程度提出了更高的要求。

阴式手术是李德明部长的强项，吴国强部长也有多年丰富的腹腔镜手术经验，可谓是NOSES的完美搭档！

（案例讲述已取得患者同意，为保护患者隐私，不暴露面部）

|什么是NOSES|

2019年，中国NOSES联盟修订并发布新版共识[1]，将NOSES定义为使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术（transanalendoscopicmiorosurgery，TEM）或软质内镜等设备平台完成腹腔、盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术。

目前NOSES已应用于腹腔、盆腔内各个组织器官，包括结肠直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科器官。

人体的自然腔道包括：口腔、肚脐眼、直肠或者阴道等腔隙，随着手术器械的不断改善和患者对术后生活质量的要求不断提高，不要有显著的瘢痕，这个时候可以经人体自然腔道把肿物切除。

经自然腔道取出标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳孔瘢痕，瘢痕会随时间逐渐淡化。

（图为李女士术后手术戳孔）

国内共识[2]则指出，结肠直肠肿瘤NOSES特有适应证包括肿瘤浸润深度T2～T3，经阴道NOSES的标本最大环周直径5～7cm。李女士目前的状况完全符合共识中提到的NOSES的适应证。

为取出标本及方便消化道重建，传统腹腔镜结直肠癌根治术需于腹部做5cm左右的小切口。

对于患者来讲，NOSES的好处包括：

01

降低切口感染风险

△由于没有腹部辅助切口，因此降低切口疝和切口感染相关并发症发生的风险。［3］

02

腹部美容效果好

△NOSES腹部美容效果更好，可满足从事特殊职业及追求腹壁完整性病人的要求，避免腹部切口瘢痕对病人造成心理上的不利影响。［4］

03

减轻术后疼痛

△有效减轻病人术后疼痛，有利于术后早期下床活动、加强咳嗽排痰，降低术后肠梗阻、下肢静脉血栓和肺部感染等多种并发症发生率[5-6]。